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                  2. 血液培養標本的采集及送檢

                    2014-1-26 15:07:10 | 信息來源: | 查看:

                      

                    ■技術部 凃珊

                     

                        血培養是把靜脈穿刺獲得的血液接種到一個或多個培養瓶或培養管中,用來發現、識別細菌或其它可培養分離的微生物,這些微生物存在于血液中可形成菌血癥或敗血癥。在病人血液中檢出微生物對感染性疾病的診斷、治療和預后有重要的臨床意義。

                     
                    一、血培養標本的采集
                        血培養標本采集的關鍵問題是需防止皮膚寄生菌或環境微生物引起的污染是。即使在理想的消毒條件下,仍有3%~5%血培養標本中混有污染菌,它們來源于皮膚(表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、梭桿菌屬、類白喉桿菌)或環境(革蘭陽性芽孢桿菌、不動桿菌屬)。這些微生物有時能致病。對于兩次不同部位血培養生長同一種微生物,微生物快速生長(<48h)等情況下可考慮是感染。文獻報道的病例回顧性調查分析顯示:1995~1999年血中分離的70例凝固酶陰性葡萄球菌,入院48h內檢出者39.3%(24例)為污染菌,48h后檢出的9例100%為污染菌。結果提示血培養中凝固酶陰性葡萄球菌污染率較高。因此,采血前嚴格執行消毒程序非常重要,應對臨床護士做專門的、嚴格的培訓。
                        留取血培養標本時,為防止皮膚寄生菌污染,可使用消毒劑(碘酊或碘伏)對皮膚進行嚴格仔細的消毒處理,最大限度地降低皮膚污染。皮膚消毒嚴格按以下三步法進行:①70%乙醇擦拭靜脈穿刺部位待30s以上;②碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚,1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s,從穿刺點向外1.5~2cm直徑畫圈進行消毒;③70%乙醇脫碘。嚴格執行三步消毒后,可行靜脈穿刺采血。注意,對碘過敏的患者只能用70%乙醇消毒,消毒60s,待穿刺部位乙醇揮發干燥后穿刺采血。最后,將注射器針頭在乙醇燈火焰上燒灼后再注人培養瓶中,立即搖勻送檢。
                     

                    二、采血指征
                        對入院的嚴重感染患者在未進行系統性抗生素治療前,應及時進行血液培養,患者出現以下臨床表現時可作為采集血培養的重要指征:
                    1、發熱(≥38℃)或低體溫(<36℃)。以間歇弛張熱型多見。革蘭陰性桿菌,如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱。
                    2、寒戰。
                    3、白細胞增多(>10x 109 /L),特別是伴有“核右移”。
                    4、粒細胞減少(成熟的多形核白細胞<1× 109 /L)。
                    5、皮膚、黏膜出血:常見于溶血性鏈球菌、腦膜炎奈氏菌等感染的菌血癥。傷寒病人病程第4~10天可出現玫瑰疹,斑疹傷寒第4~6天可出現暗紅色斑丘疹。
                    6、其他,如多器官衰竭、肝脾腫大、原因不明的關節疼痛等。老年菌血癥患者可能不發熱或不低體溫,如伴有身體不適、肌痛或卒中,可能是感染性心內膜炎的重要指征。
                    7、疾病指征
                    (1)局部感染:如腦膜炎、心內膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹腔內膿腫及燒傷等。
                    (2)血液。喝绨籽、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥及某些惡性腫瘤,尤其是淋巴瘤及多發性骨髓瘤。
                    (3)長期輸液或介入性治療患者。
                    (4)血液透析患者。
                    (5)重癥監護室(ICU)的患者。
                    (6)獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋。┗颊。
                     

                    三、采血時間
                        采血時間關系到血培養的成功與否。對間歇性寒戰,應該估計寒戰或體溫高峰時間,在其到來之前采血,因為細菌進入血流至寒戰發作通常間隔1h,由于細菌很快會從血流中清除,發熱時血液中可能已沒有細菌。但實際上,血培養通常在寒戰或發熱后進行,這也是某些臨床實驗室血培養陽性率低的原因之一。當預測寒戰或高熱時間存在困難時,應在寒戰或發熱時盡快抽血培養。另外,采集血培養都應該在使用抗生素之前進行,用過抗生素治療可能導致血培養結果陰性,微生物延遲生長更為常見。目前很多種血培養瓶中加入了樹脂或活性炭等以吸附血液中的抗生素,也僅是部分解決了這一問題。對已應用抗生素且病情不允許停藥的患者也應在下一次用藥之前采血。
                     

                    四、采血量
                        每個培養瓶抽取的血量是某一患者、某次血培養惟一重要的變量。當血量從2ml增加到20ml時,血培養的陽性率可增加30%~50%。培養的血液量每增加1ml,陽性率增加3%~5%。對嬰幼兒和兒童,血培養時一般靜脈采血1~5ml。成人血培養的標本量為10ml。幾乎所有現代的血培養系統(除兒童瓶外)每瓶加入血液量均推薦為10ml。一次靜脈采血注入到多個培養瓶中應視為單份血培養。研究證實,采集適量的血液2~3份進行血培養,足以檢測出所有的菌血癥和真菌血癥。由于正常情況下機體的防御機制從血循環中清除細菌大約需要30min,因此,兩次血培養靜脈采血至少要間隔1h。
                     

                    五、特殊的全身性和局部感染病人血培養標本的采集
                    1、懷疑急性原發性菌血癥、真菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節炎或肺炎的患者,應立即采集2或3份血進行血培養。
                    2、不明病原的發熱,首先應采集2~3份血進行血培養。24~36h后,估計體溫升高之前(通常在下午),立即采集2份以上血液進行培養。
                    3、懷疑菌血癥或真菌血癥,血培養結果持續陰性時,應改變血培養方法,以便獲得罕見的或苛養的微生物。
                    4、對急性心內膜炎患者,應在1~2h內采集3份血進行血培養。如果所有結果24h后陰性,再采集3份以上的血進行血培養。
                    5、入院前2周內接受抗生素治療的患者,連續3d、每天采集2份血進行血培養。
                     

                    六、血培養標本常見的檢出菌及檢驗要求
                        血培養標本檢出的細菌按檢出頻率的高低依次來自于泌尿生殖道、呼吸道、膿腫、外科傷口、膽道感染等,其他已知部位的感染占10%,未知部位的感染約25%。
                        目前引起敗血癥的病原菌多為耐藥的葡萄球菌和一些革蘭陰性桿菌,如大腸埃希菌、其他腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、嗜血桿菌等,以及部分球菌,如糞腸球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、化膿性鏈球菌。其他能引起敗血癥的病原菌還有類白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、產氣莢膜梭菌、產單核李斯特菌、紅斑丹毒絲菌、胎兒彎曲菌和梭桿菌等。真菌性心內膜炎及靜脈導管引起的敗血癥,多為假絲酵母菌所致。傷寒和副傷寒病程的第1~2周內,血液經培養后,傷寒及副傷寒沙門菌的檢出率可達80%~90%,骨髓培養陽性率高于血液培養。革蘭陰性桿菌所致的敗血癥臨床常表現為雙峰熱,其他多為間歇弛張熱。革蘭陰性桿菌敗血癥患者皮膚可出現瘀點。溶血性鏈球菌敗血癥,患者的軀干、四肢、黏膜及口腔等處常出現皮疹。
                        臨床微生物學實驗室對懷疑為陽性或全自動血培養儀陽性報警的血培養標本,應立即以無菌手續從培養瓶中取肉湯1~2滴涂片,進行革蘭染色,染色結果應盡快報告臨床,同時做直接藥敏試驗和常規的培養、鑒定和藥敏試驗。約有95%的直接藥敏試驗結果與常規藥敏試驗結果一致。

                     

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