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                  2. 專家:兩三年內一些省份可能面臨醫;鸪嘧

                    2014-3-14 8:58:00 | 信息來源: | 查看:

                    專家:兩三年內一些省份可能面臨醫;鸪嘧
                    人民網-人民日報  2014-02-10
                     

                    【新聞背景】

                      2月8日,國務院醫改辦下發《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》,要求尚未開展試點的省份,要在2014年6月底前啟動試點工作。

                      目前,已有27個省份出臺了實施方案,130多個城市開展了試點。從實施的效果來看,大病保險保得住大病嗎?全面推開,資金扛得住嗎?

                      對話人:南開大學衛生經濟與醫保研究中心主任 朱銘來 世界銀行高級衛生經濟專家 張 碩 記者 李紅梅 編輯 商 旸

                      一問:該按病種報,還是實際費用報?

                      編輯:有的地方按照發生的大額費用進行報銷,有的地方按大病病種報銷。這兩種報銷模式有什么區別?各地報銷標準是否達到50%?

                      朱銘來:從管理角度來看,按病種來報銷相對科學,因為報銷目錄比較明確,可以比較好地控制醫保的支付風險。

                      不足之處在于,對病種的保障規定過于剛性,隨著醫學技術的發展,很多病種的定義不斷發生變化,很多病例難以區分出屬于何種病種范疇,在保險公司賠付的時候容易產生糾紛。按費用報銷則不存在該問題。

                      從去年運行情況來看,試點地區基本達到報銷比例不低于50%的要求。

                      但補償的實際效果受各地起付線、封頂線、報銷目錄、報銷額度等方面的影響,合規費用范圍并不一致,造成各地參保(合)患者的個人承擔比例會有所不同,差異比較大。

                      《通知》提到,加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度。對這3個重大問題的研究非常有必要,最好能對合規費用范圍作一個指導性的界定,更好地降低參保(合)人的家庭醫療費用負擔。

                      記者:山東較早在全省推行新農合大病保險制度。從實際運行情況來看,山東省大病保險使補償比例又提高了14.58個百分點,實際補償比達到68.71%,高于國家關于“實際支付比例不低于50%”的政策要求。該省大病保險制度去年底已推廣至城鎮參保居民。

                      從青海省保監局了解到,截至2013年11月,大病保險累計結報31953人次,結報金額達到17567.97萬元,件均結報金額5498.07元,人均賠付率76.63%,也超過國家50%的要求。

                      二問:只交20元,保得住大病嗎?

                      編輯:目前各地的籌資標準在人均20元左右,但按照當時國務院醫改辦對一萬多個數據的測算,要達到人均籌資40元,才能有效緩解因病致貧。20元的籌資水平是否夠用?醫保結余能用多長時間?

                      朱銘來:是否夠用,要結合當地的發病率、合規費用范圍、報銷額度、共付比例等來看。我們的研究團隊曾經進行過測算,短期以內,醫保結余資金應該夠用。

                      但是,我們的研究依據的是各省省一級公開的醫保信息,假定了一定的發病率、基本醫保結余水平、明確的病種費用等,實際情況是各地城鄉大病保險大多以市縣兩級為統籌單位,沒有到省一級。各地發病率、經濟發展水平、醫保支付能力也差異很大,不能一概而論。

                      張碩:疾病造成的災難性支出,具有公共產品的性質,應由社會保險來承擔。與國內醫保設立封頂線的做法不同,國際上通用的做法是對疾病支出設立止損點,即參保人看病的自付費用達到一定水平,新增的費用就全部由保險來承擔了。

                      當然,我國現有基本醫保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障,因此考慮建立大病保險和大病保障,也是一種過渡辦法。

                      記者:山東、青海實施效果相對好一些。

                      山東省新農合大病保險以省為統籌單位。因此,雖然人均籌資水平只有15元,但是統籌層次高,基金池子大,更好地發揮大數法則的優勢,在一定程度上防止了家庭災難性衛生支出。

                      截至去年9月底,大病保險累計補償大病患者30.14萬人次,合計花費醫療費用31.37億元,新農合及大病保險實際補償20.95億元,其中大病保險補償4.06億元。

                      青;I資水平幾乎是全國最高,達到人均50元,效果也是最好的。合規的費用報銷目錄達到1113項,幾乎是全國最寬的。受益大病保險政策,大病參保(合)患者人均自付不到7000元,個人支出占比不到25%。其中報銷額度最高的患者達到24萬元。

                      2012年青海農牧民人均純收入為5364.38元,按照人均自付不到7000元,每位大病患者每年就診1.5次計算,上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。

                      三問:醫保資金扛得住嗎?

                      編輯:大病保險的介入,提高了參;颊邎箐N額度。由于醫療需求具有趨高性,患者容易流向更高層次的醫療機構,更多人到異地大城市大醫院看病,醫療費用不斷攀升,增大醫保資金的支付壓力。如何規避超支風險?

                      記者:山東主要采用“事前、事中監管”和“事后雙審核”的方式。兩家商業保險機構建立專業服務隊伍,對定點醫療機構的政策執行情況進行實地監督。同時,通過新農合和商業保險機構“雙審核”,剔除了治療過程中不合理的藥品和診療項目。

                      青海還利用衛生信息化手段、單病種付費、總額預付制等方式,實時監控費用增長情況,對21類重特大疾病、104種疾病實行單病種付費,排名前十位的大病治療次均費用不到2萬元。

                      朱銘來:從長期來看,無論我國還是世界上其他國家,都存在醫療需求快速增長的趨勢,尤其是那些人均收入更高的發達國家。這對于醫;鸬氖罩胶膺\行來說,是一個巨大的挑戰。根據我們的測算,在兩三年內一些省份很可能面臨醫;鸪嘧值膯栴}。為此,我提出3方面的建議:

                      科學測算大病保險的費率。應該建立穩定的財政投入預算機制,福利是有剛性的,不能財政有錢的時候看病就很松,財政沒錢的時候看病就管嚴了。中央、地方財政應該科學合理分責,維持大病保險健康持續運行。

                      強調大病保險和醫療、醫藥等方面改革的整體聯動,否則無論怎么開源都難以使制度持續運行。比如對20個大病病種的診療路徑、支付方式和費用應該是比較明確的。再如很多大病發生在異地,將來推進異地醫保結算,這對于大城市來說,會加大醫療服務負擔。因此推進大病異地結算,要和醫療資源合理配置、費用控制等醫藥體制改革配套推進,確保醫;鸾】颠\行,保證服務質量。

                      建立大病保險的評估機制。每年都要有年度評估報告,把大病保險的收、支、結余情況,公司參加競標的價格、提供的服務和信息平臺建設等相關內容進行公布,信息公開透明有利于大病保險的可持續發展。

                      張碩:還有一個辦法就是,將各項基本醫保制度進行銜接,放大醫保的抗風險能力。世行農村衛生項目在陜西旬邑就開展了大病的二次補助,動用了各方面的籌資,如財政、社會慈善資金、民政醫療救助資金等,構建了大病救助資金。

                    專家隊伍

                      簡介:國家健康管理師

                    簡介:內科副主任醫師,從事內科臨床三十余

                      簡介:法醫病理學專家,常

                      簡介:教授,畢業于中國人

                      簡介:放射診斷副主任

                      簡介:婦產科副主任醫師,

                     簡介:畢業于衡陽醫學院醫學檢

                      簡介:湖南醫科大學醫學檢

                      簡介:血液細胞學診斷專家

                      簡介:原常德職業技術學院
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